Información biográfica del paciente

Nombre:
Inicial del segundo nombre:
Apellido:
Apodo:
Fecha de nacimiento:
Género:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Teléfono principal:
Teléfono alternativo o celular:
Dirección electrónica-Email:
Número de Seguro Social:
Si el paciente es menor de 18 años, escriba los nombres de los padres o tutores.
Si el paciente es menor de 18 años, ¿con quién vive?
Indique los nombres de cualquier familia actualmente en la práctica
Díganos si practica algún deporte, cuáles son sus actividades favoritas, o si toca algún instrumento musical:
¿A quién le debemos agradecer el habernos referido a usted como paciente?
Marque cualquiera que le gustaría usar para pagar su tratamiento

Información del responsable financiero

¿Qué opciones de pago serían las mejores para usted?
¿Qué tan interesado estás en recibir un tratamiento de ortodoncia?

Parte Responsable 1
Nombre:
Inicial del segundo nombre:
Apellido:
Estado Civil:
Relación con el paciente:
Fecha de nacimiento:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
¿Cuánto tiempo ha residido en esta dirección?
Dirección anterior (menos de 3 años):
Dirección electrónica-Email:
Teléfono principal:
Teléfono alternativo o celular:
Teléfono del trabajo:
Número de Seguro Social:
Empleador:
Ocupación:
Tiempo en ese empleo:

Parte Responsable 2
Nombre:
Inicial del segundo nombre:
Apellido:
Estado Civil:
Relación con el paciente:
Fecha de nacimiento:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
How long at this address?
Previous address (less than 3 years)?
Dirección electrónica-Email:
Teléfono principal:
Teléfono alternativo o celular:
Teléfono del trabajo:
Número de Seguro Social:
Empleador:
Ocupación:
Tiempo en ese empleo:

Información sobre seguro dental

Nombre del asegurado:
Relación con el paciente:
Empleador:
Compañía de seguro:
Identificación del subscriptor (ID):
Grupo #:
Dirección de la compañía de seguro:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Teléfono compañía seguro:
¿Tiene usted doble seguro médico dental?
Si tiene, por favor indique abajo el nombre de la compañía de seguro:
Nombre del asegurado:
Relación con el paciente:
Empleador:
Compañía de seguro:
Identificación del subscriptor (ID):
Grupo #:
Dirección de la compañía de seguro:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Teléfono compañía seguro:

Información en caso de emergencia

Nombre completo
Dirección:
Relación con el paciente:
Teléfono principal:

Historia Dental

Nombre del dentista:
Con qué frecuencia tiene chequeo con el dentista:
Fecha del último chequeo:
¿El paciente ha tenido una consulta de ortodoncia antes? ¿Si sí, cuándo?
¿El paciente ha tenido tratamiento de ortodoncia antes? ¿Si sí, cuándo?
¿Necesita el paciente tomar medicamentos previo a su consulta dental?
¿Cuál es la razón principal por la que solicitó una consulta con un Ortodoncista?

Historia Médica

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