Reconocimiento de Recibo del Aviso de las Practicas de Privacidad

He recibido una copia del Aviso Conjunto acerca de las Practicas de Privacidad de Guzman Orthodontics.
Nombre:
Apellido:
Fecha:

Firma del Paciente (o tutor authorizado):
Si tutor, relacion al paciente:

Nombre del testigo
Firma del testigo:

* USTED PUEDE NEGARSE A FIRMAR ESTE RECONOCIMIENTO DE RECIBO *


Correo electronico y la aprobacion de mensajes de texto

Correo electronico:
Telefono celular para recibir textos: