Reconocimiento de Recibo del Aviso de las Practicas de Privacidad
He recibido una copia del Aviso Conjunto acerca de las Practicas de Privacidad de Guzman Orthodontics.
Nombre:
Apellido:
Fecha:
Firma del Paciente (o tutor authorizado):
Si tutor, relacion al paciente:
Nombre del testigo
Firma del testigo:
* USTED PUEDE NEGARSE A FIRMAR ESTE RECONOCIMIENTO DE RECIBO *
Correo electronico y la aprobacion de mensajes de texto
Quiero recibir correos electronicos incluyendo recordatorios de citas, de Guzman Orthodontics. Entiendo que puedo cancelar estos servicios en cualquier momento.
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