Informação Biográfica do Paciente
*Nome:
Inicial do Nome do Meio:
*Sobrenome:
Apelido:
*Data de Nascimento:
*Sexo:
masculino
feminino
*Endereço:
*Cidade:
*Estado:
*CEP:
*Telefone Principal:
2o/Celular: E-mail:
Email:
Por favor, liste os nomes dos amigos ou familiares atualmente na clínica:
Liste todos os esportes, hobbies, ou instrumentos musicais que você toca:
Quem nós podemos agradecer por ter referenciado a nossa clínica?
Informações da Parte Financeira
Assinale se o paciente também é a pessoa que será financeiramente responsável pelo tratamento.
*Nome:
Inicial do Nome do Meio:
*Sobrenome:
*Data de Nascimento:
Relação com o paciente:
Pai
Grandparent
Guardian
Mother
Parents
Self
Spouse
Step Father
Step Mother
Other
E-mail:
*Endereço:
*Cidade:
*Estado:
*CEP:
*Telefone Principal:
2o/Celular:
Você tem seguro que cobre Ortodontia?
Não
Sim
Em caso afirmativo, por favor, dê o nome da Empresa de Seguro abaixo:
Empregador:
Ocupação:
Tempo no Emprego:
Telefone Comercial:
Histórico Dental
Nome do dentista:
Frequência de Check-up:
uma vez por ano
Twice per year
More than twice a year
Never
Emergencies only
Última Visita ao Dentista:
O paciente teve uma consulta ortodôntica ou tratamento?
Não
Sim
quando?
Qual é a principal preocupação ortodôntica do paciente?
Por favor, selecione SIM, se o paciente teve qualquer uma das condições listadas abaixo, agora ou no passado.
Problemas/terapia da fala?
Não
Sim
Ranger ou apertar os dentes?
Não
Sim
Lesão da face, mandíbula, dentes ou boca?
Não
Sim
Desconforto nos dentes ou gengivas?
Não
Sim
Dor, sensibilidade ou ruído na mandíbula?
Não
Sim
Dores de cabeça frequentes?
Não
Sim
Hábitos Orais (chupar o dedo, morder lábios/unhas)?
Não
Sim
Dor de pescoço/ombro?
Não
Sim
Frequentes dores de garganta?
Não
Sim
Escova os dentes diariamente?
Não
Sim
Usa fio dental diariamente?
Não
Sim
Tratamentos com Flúor?
Não
Sim
Respiração bucal?
Não
Sim
Ronca quando dorme?
Não
Sim
Pré-medicação solicitada?
Não
Sim
Algum dente permanente faltando ou extras?
Não
Sim
Apreensivo sobre cuidados dentários?
Não
Sim
Masca chiclete frequentemente?
Não
Sim
Se alguma das perguntas dentais acima tiveram a resposta 'Sim', por favor explique:
Histórico Médico
Nome do Médico:
Data do Último Exame Físico:
Saúde do paciente:
Good
Excellent
Fair
Poor
Endereço:
Cidade:
Estado:
CEP:
Liste quaisquer medicamentos atualmente tomados pelo paciente:
Liste quaisquer drogas alergias ou sensibilidades que o paciente possa ter:
Por favor, selecione SIM, se o paciente teve qualquer uma das condições listadas abaixo, agora ou no passado.
Febre Reumática
Não
Sim
Doença Pulmonar/Tuberculose
Não
Sim
Pneumonia
Não
Sim
Doença Hepática
Não
Sim
Doença Renal
Não
Sim
Ataque Cardíaco/Derrame
Não
Sim
Doença Cardíaca
Não
Sim
Cardiopatia Congénita
Não
Sim
Sopro Cardíaco
Não
Sim
Hemofilia
Não
Sim
Pressão Alta/Hipertensão
Não
Sim
Sangramento Prolongado/Transfusão
Não
Sim
Anemia
Não
Sim
HIV/AIDS
Não
Sim
Hepatite
Não
Sim
Amígdalas/Adenóides Removidas
Não
Sim
Câncer
Não
Sim
Histórico Familiar de Câncer
Não
Sim
Recebeu Tratamento de Radiação
Não
Sim
Problemas de Crescimento
Não
Sim
Problemas Endócrinos
Não
Sim
Terapia Hormonal
Não
Sim
Alergia a Látex/Metal
Não
Sim
Distúrbios Nervosos
Não
Sim
Distúrbios nos Ossos/Perda Óssea
Não
Sim
Diabetes
Não
Sim
Convulsões/Epilepsia
Não
Sim
Dificuladades/Deficiências
Não
Sim
Asma
Não
Sim
Artrite
Não
Sim
Tratamento para Problemas Emocionais
Não
Sim
Já foi hospitalizado
Não
Sim
Se alguma das perguntas médicas acima tiverem a resposta 'Sim', por favor explique:
Pacientes menores de 18 anos
Se o paciente é menor de 18 anos, por favor, responda às seguintes perguntas:
Por favor, liste o nome e data de nascimento dos irmãos:
Altura:
Peso:
Escola:
Grau:
Nome do Pai ou Responsável 1:
Nome da Mãe ou Responsável 2:
Paciente já entrou na puberdade:
Não
Sim
Se o paciente for uma menina, a menstruação já começou:
Não
Sim
Se o paciente for um menino, a sua voz já mudou ou já tem pelos faciais:
Não
Sim
O paciente cresceu no ano passado ou seu tamanho de sapato mudou recentemente
Não
Sim
Interesse do paciente no tratamento:
o paciente quer tratamento
Patient unwilling, but agrees
Treatment only if necessary
Patient un-cooperative
Algum dos pais biológico já fez tratamento ortodôntico:
Não sei
Sim
Não