Informação Biográfica do Paciente

*Nome:
Inicial do Nome do Meio:
*Sobrenome:
Apelido:
*Data de Nascimento:
*Sexo:
*Endereço:
*Cidade:
*Estado:
*CEP:
*Telefone Principal:
2o/Celular: E-mail:
Email:
Por favor, liste os nomes dos amigos ou familiares atualmente na clínica:
Liste todos os esportes, hobbies, ou instrumentos musicais que você toca:
Quem nós podemos agradecer por ter referenciado a nossa clínica?

Informações da Parte Financeira

*Nome:
Inicial do Nome do Meio:
*Sobrenome:
*Data de Nascimento:
Relação com o paciente:
E-mail:
*Endereço:
*Cidade:
*Estado:
*CEP:
*Telefone Principal:
2o/Celular:
Você tem seguro que cobre Ortodontia?
Em caso afirmativo, por favor, dê o nome da Empresa de Seguro abaixo:
Empregador:
Ocupação:
Tempo no Emprego:
Telefone Comercial:

Histórico Dental

Nome do dentista:
Frequência de Check-up:
Última Visita ao Dentista:
O paciente teve uma consulta ortodôntica ou tratamento?
quando?
Qual é a principal preocupação ortodôntica do paciente?
Por favor, selecione SIM, se o paciente teve qualquer uma das condições listadas abaixo, agora ou no passado.
Problemas/terapia da fala?
Ranger ou apertar os dentes?
Lesão da face, mandíbula, dentes ou boca?
Desconforto nos dentes ou gengivas?
Dor, sensibilidade ou ruído na mandíbula?
Dores de cabeça frequentes?
Hábitos Orais (chupar o dedo, morder lábios/unhas)?
Dor de pescoço/ombro?
Frequentes dores de garganta?
Escova os dentes diariamente?
Usa fio dental diariamente?
Tratamentos com Flúor?
Respiração bucal?
Ronca quando dorme?
Pré-medicação solicitada?
Algum dente permanente faltando ou extras?
Apreensivo sobre cuidados dentários?
Masca chiclete frequentemente?
Se alguma das perguntas dentais acima tiveram a resposta 'Sim', por favor explique:

Histórico Médico

Nome do Médico:
Data do Último Exame Físico:
Saúde do paciente:
Endereço:
Cidade:
Estado:
CEP:
Liste quaisquer medicamentos atualmente tomados pelo paciente:
Liste quaisquer drogas alergias ou sensibilidades que o paciente possa ter:
Por favor, selecione SIM, se o paciente teve qualquer uma das condições listadas abaixo, agora ou no passado.
Febre Reumática
Doença Pulmonar/Tuberculose
Pneumonia
Doença Hepática
Doença Renal
Ataque Cardíaco/Derrame
Doença Cardíaca
Cardiopatia Congénita
Sopro Cardíaco
Hemofilia
Pressão Alta/Hipertensão
Sangramento Prolongado/Transfusão
Anemia
HIV/AIDS
Hepatite
Amígdalas/Adenóides Removidas
Câncer
Histórico Familiar de Câncer
Recebeu Tratamento de Radiação
Problemas de Crescimento
Problemas Endócrinos
Terapia Hormonal
Alergia a Látex/Metal
Distúrbios Nervosos
Distúrbios nos Ossos/Perda Óssea
Diabetes
Convulsões/Epilepsia
Dificuladades/Deficiências
Asma
Artrite
Tratamento para Problemas Emocionais
Já foi hospitalizado
Se alguma das perguntas médicas acima tiverem a resposta 'Sim', por favor explique:

Pacientes menores de 18 anos

Se o paciente é menor de 18 anos, por favor, responda às seguintes perguntas:
Por favor, liste o nome e data de nascimento dos irmãos:
Altura:
Peso:
Escola:
Grau:
Nome do Pai ou Responsável 1:
Nome da Mãe ou Responsável 2:
Paciente já entrou na puberdade:
Se o paciente for uma menina, a menstruação já começou:
Se o paciente for um menino, a sua voz já mudou ou já tem pelos faciais:
O paciente cresceu no ano passado ou seu tamanho de sapato mudou recentemente
Interesse do paciente no tratamento:
Algum dos pais biológico já fez tratamento ortodôntico: